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뇌수막염(Meningitis)

요사이 미국 대학가에서 뇌수막염(Meningitis) 주의보가 발령되어 주위를 환기시키고 있다.
뇌수막염(Meningitis)은 뇌와 척수를 보호하기 위한 얇은 막,즉 Meninges 뇌막에 염증이 생긴것이다.
작년에 Maryland 대학에서 31명의 바이러스성 뇌수막염(Viral Meningitis)이 발생했고 뉴저지 Princeton
대학과 인근 대학에서 B형 박테리아성 뇌수막염(Meninggococcal type B Meningitis)
9건이 발생하였다. 그중 한명은 뇌수막염으로 사망하였다. 최근 예일 대학과 Rhode Island 주의
Providence College에서 비교적 치사율이 높은 B형 뇌수막염( Meningococcal type B
Meningitis) 환자가 발생하여 기숙사에서 집단 생활하는 대학생들에게 주의를 환기 시키고 있고
방역 당국에서 Meningococcal vaccine 예방 접종을 강력히 추천 하고 있다.

원인: 대부분 경미한 바이러스성과 위험한 Meninggococcal 박테리아성의 뇌수막염이 있다.

1: 바이러스 뇌수막염(Viral Meningitis); enterovirus,arbovirus,influenza virus & heroes
   virus가 원인일수 있으며 박테리아성 뇌수막염 보다는 경과가 양호하며 예방 접종약이 있다.
2: 박테리아 뇌수막염(Bacterial Meningitis); 화농성 박테리아인 폐렴균(Streptococcus
Pneumoniae, Neisseria Meningitidis,Meningococcus등의 박테리아의 감염으로 오며
당뇨병(Diabetes Mellitus),HIV 감염자 즉 AIDS 환자등 면역결핍 환자에 많이 발생 한다.
3: 곰팡이 뇌수막염(Fungal Meningitis): Cryptococcus 나 Histoplasma 곰팡이의 포자(spore)의 흡입에 의하여
   감염된다. 곰팡이가 많은 환경에서 일하는 사람에게서 발생한다.
4: 기생충 뇌수막염(Parasitic Meningitis); Angiostrongylus Cantonsis 기생충에 오염된 음식,
   물,토지에 노출시 감염된다.
5: 무세균성 뇌수막염(Non infectious or Aseptic Meningitis); 암(Cancer), 루프스(SLE;Systemic
   Lupus Erythematosis),뇌손상,뇌수술 그리고 약물에 의하여서도 뇌막염이 발생한다.
6: 결핵성 뇌수막염(TB Meningitis); 결핵균(Mycobacterium Tuberculosis)이 원인이 된다.
7: 아메바; Naegleria fowleri가 코점막으로 침입하여 뇌조직의 괴사와 뇌막염인 PAM;Primary
Amoebic Meningoencephalitis를 일으키고 소위 "뇌 먹는 아메바"로 미국에서도 2014년
여름에 발생하기도 하였다.(하명진내과칼럼 #116: 수막뇌염(PAM);뇌 먹는 아메바 참고).

전염 경로: 호흡기로 공기로,비말감염 즉 침,콧물,가래의 접촉으로 전염되고 키스로도 전염된다.

증상: 감기 같이 대수롭지 않을수록 있고 진행하면 혼수(Coma)와 발작(Seizure)을 일으킬수도 있다.
1: 고열과 두통(high fever & headache)
2: 오심과 구토(nausea & vomiting).
3: stiff neck & back(목과 등의 뻣뻣함)
4: 혼동과 의식상태 이상(confusion & impairment of consciousness)
5: 발작(seizure).소아에서 H.Influenza Meningitis 에서 많이 나타난다.
6: Meningococcal Meningitis뇌수막염 시에는 피부의 반점과 멍듬(petechial/purpuric skin
eruption & large bruise).
7: 진행하면 패혈증(Septicemia)으로 사망에 이를수도 있다.
8: 바이러스성 뇌막염은 증세가 경미하고 3일후 부터 증세가 호전되며 2주내 대부분 회복된다..

진단: 상기 임상 증상,진찰소견, 그리고 혈액검사,척수액 검사와 배양으로 한다.
1: 척수 천자(Spinal tab)하여 척수액 세포검사(cytology),성분검사와 압력을 측정한다.
A: 백혈구 수가 증가한다(Leukocytosis); 1,000-100,000/ml. 50,000/dl 시 뇌농양
     (Brain abscess)를 의심한다.

B: 백혈구 중에서 Neutrophil이 많이 나타나며 1/3에서는 임파구의 증가가 박테리아성 뇌막염에
     나타나기도 한다.
  C: 척수액 압력이 90% 에서 45mg/dl 이상의 상승을 본다.
  D: 척수액의 당분의 감소로 40mg/dl 이하로 나타난다.
2: 척수액의 침전물을 Gram stain 염색하여 원인되는 Gram - or + 세균을 예측한다.
3: 척수액의 배양(CSF C&S)로 확진 한다.
4: 일반 혈액검사인 CBC 로 세균의 감염을 알수있다.박테리아성; neutrophilia, 바이러스성:임파구 상승..
5: 혈액 배양으로 혈액속의 박테리아 감염(패혈증:septicemia)를 알수있다.
6: CAT 또는 MRI of brain 으로 뇌수막염의 sign인 뇌의 부종(Cerebral edema)를 알수있다.

치료: 박테리아성 뇌막염은 적절한 항생제로 치료하지만 바이러스성 뇌막염은 대증요법 밖에 없다.
1: 박테리아성 뇌수막염(Bacterial Meningitis); Age 1 month - 50 yrs old 이전의 환자
   A: 우선 배양에 가장 예민한 항생제가 나올때까지(Bacterial culture & susceptibility);
    a: Ampicilline 2gm IV q4hr + Rocephin(Ceftriaxone) 2gm IV + Dexamethasone
        0.4mg/kg IV q4-6hrs x4 times 로 empiric therapy 초 한다.Penicilline에 알러지가
        있으면 Ampicilline 대신 Chloromycin 50mg/kg/d q6hr + Bactrim 15-20mg/kg/d
        (For Listeria if immunocompromised) 으로 우선 치료한다.
    b: 1 month 이상 소아; Cefoxamine200mg/kg/d q6-8hrs + Rocephine100mg/kg/d IV
       + Vancomycin 15mg/kg IV q6hrs 초 치료한다.
B: Ampicilline + Gentamycin 2mg loading dose then 1.7mg/kg Q 8hrs 로 치료 하기도 한다.
C: 척수액 배양 결과가 나오면 가장 예민(sensitive)한 항생제로 치료한다.

2: 50세 이상 성인의 박테리아성 뇌막염 치료: Ampicilline + Rocephine + Vancomycin 1gm,
Q6-12hrs + Dexamethasone 0.4mg/kg q12hrs IV x 2days. Rocephine 대신
Claforan(Cefoxamine) 2gm IV q12hrs 를 사용하기도 한다.

3: 뇌수술(neurosurgery)나 뇌외상(post head trauma) 또는 post cochlear implant 후의 뇌막염;
   A: Vancomycin 1gm q 6-12hrs + Rocephin 2gm IV q 6hrs로 예방적 치료를 한다.

4: 예방적 항생제 치료: Hemophilus Influenzae type B, N.Meningitidis,균의 예방에는
Rifampin 20mg/kg,PO x 4 days for children, 600mg 2x/day x4 days for adult.
또는 Cipro 500mg PO single dose 로 예방할수 있다.

5: 뇌척수액의 배양 결과(C&S)에 따라 가장 sensitive 한 항생제로 대치하여 치료한다.

3: 바이러스성 뇌막염(Viral Meningitis): 특별한 항바이러스 치료약이 없다. 대증요법,즉 해열제,
수액치료, 심각한 진행된 경우에는 스테로이드(Dexamethasone) 치료,절대적 안정과 박테리아성
이차 감염을 예방하여야 하지만 대부분 경미하여 저절로 안정으로 치료 되는 경우가 많다.

4: 결핵성 뇌수막염; 항결핵약 복합 항생제로 치료한다.(하내과칼럼 "폐결핵" 참고)

5: 진균성 뇌수막염(Fungal Meningitis); 항진균(Anti-fungal meds) 약으로 치료한다.

6: 아메바; Brain eating Ameoba가 원인일때는 항 아메바약으로 치료한다.(하명진내과칼럼;#116참고)

예방 접종(Meningococcal 뇌수막염); 11세 또는 12세에 일차 예방접종하고 16세에 추가 접종한다.
1: MCV4(Meningococcal Conjugate Vaccine): 9개월-55세 까지 사용한다. 2번 2개월 이상
간격으로 접종하고 효과가 좋으나 부작용으로 사망한 case도 있어 대학교 입학시 원하지 않으면
포기(waive)할수 있고 예방접종을 맞지 않아도 되지만 비장적출(Splenectomy)환자나 면역결핍증,
HIV 환자(3번의 접종,11-12세 사이에 2달 간격이상으로 2회 접종하고 16세에 3번째 추가접종 한다),
전에 뇌수막염이 발생했던 대학에 입학하는 freshman들은 예방접종을 두번에 걸쳐 2개월 이상 간격
으로 맞기를 추천한다.
2: MPSV4(Meningococcal PolySacharide Vaccine4); 55세 이후의 성인에 접종한다. 2개월
이상의 간격으로 두번 접종한다. 만성 질환이나 면역결핍자,비장 적출자나 비장(Spleen)기능저하자,
뇌수막염이 많은 아프리카 등의 해외여행시 2회,2개월 이상 간격으로 예방접종을 추천한다..
3: 상기 뇌수막염 예방약은 뇌수막염 1-4형 모두 예방 한다.미국이나 아프리카에서는 2,3형이 제일 많다.
4: 바이러스성 뇌막염은 독감예방접종(Influenza vaccine),MMR vaccine등으로 이차적으로
발생하는 바이러스성 뇌막염 예방이 가능하다.

도움 & References;
1: CDC.gov 에서 "Meningitis" search.
2: Lifescript.com에서 "Meningitis" 검색.
3: Webmd.com 에서 "Meningitis"search.
4: newyorkkorea.net->health->하명진내과칼럼->#116:뇌수막염(PAM),뇌 먹는 아메바.
5: The Sanford "Guide to Antimicrobial Therapy".
6: Google 에서 뇌수막염 또는 Meningitis,Encephalomeningitis 검색.
7: National institute of Neurological disorder & stroke;www. ninds.nih.gov