살 파먹는 박테리아(Flesh eating Bacteria):Necrotizing Faciitis.(괴사성 근막염)

지난 6/16/2015에 플로리다에서 멕시코 만(Mexico gulf) 에서 수영후 이틀만에 살 파먹는 박테리아, 즉 콜레라를 일으키는 

박테리와와 유사한 Vibrio vulnificus에 감염되어 26세의 남성이 Fruitland Park,Florida에서 사망하게 되어 방역 당국을 

긴장 시키고 있고 7월 에는 Mud 축제 후 눈에 살 파먹는 박테리아가 감염되어 하루만에 실명된 환자가 발생하였고 한 

할머니는 게(crab)요리중 게에게 물려 괴저병이 발생하여 괴저병(Flesh-eating bacteria) 주의보를 

플로리다 주,Florida health department,보건 당국이 내렸다. 생 굴과 게를 좋아하는 한인들에게 

플로리다 나 멕시코 만의 gulf 지역 여행시 살 파먹는 박테리아에 걸리지 않도록 각심한 조심과 관심을 

갖기 바란다. 하지만 대부분 면역이 결핍된 환자나 당뇨병 같은 만성 기저 질환자가 오염된 조개,굴,게 또는 

오염된 물에 피부 상처를 통하여 균이 들어와서 생기는 질병이므로 건강한 사람은 여행시 큰 걱정은 할 필요가 없다.

미국에서 매년 100명 정도 살 파먹는 박테리아의 감염으로 사망하게 되고 5 걸프 연안에서 반(1/2) 이상이 발생한다. 

즉 Alabama,Florida,Louisiana,Mississipi & Texas 주에서 주로 발생한다.

플로리다 보건 당국에 의하면 벌써 4명째 살 파먹는 박테리아,즉 Vibrio vulnificus 감염으로 올해 플로리다에서 사망 

하였다고 보고 하였다.

 그외 살 파먹는 곰팡이 즉 Necrotizing cutaneous mucomycosis도 2,011년 5월에 미주리 주에서 토네이도중 상처 받은 

환자에서 발병하여 사망한 보고도 있다.

가장 흔한 살 파먹는 곰팡이는 Rhizopus arrizus(oryzae)로 알려져 있다.

 그외 Aeromonas hydrophilia bacteria 박테리아도 2,012년 Necrotizing fasciitis를 즉 괴사성 근막염을 일으켜 사지를 

절단한 case 도 보고 되었다. 그외의 괴저병의 원인은 다음과 같고 전염경로는 상처난 피부나 오염된 음식 섭취에 의하여 

감염 되는것으로 알려져 있다.

살 파먹는 박테리아(Flesh-eating bacteria) 원인균과 전염 경로; 대부분 70% 이상에서 당뇨병,암 환자,술 중독,마약 중독자 등 

기저 질환이 있거나 면역상태가 저하된 만성 환자에게 많이 발생하지만 건강한 사람에게도 발생했다는 보고도 있다.

1: Vibrio vulnificus bacteria가 피부 open wound릉 통해 침입하거나 오염된 조개류나

     굴(Oyster)을 날것으로 섭취하여 감염된다. (이번 플로리다에서 발생한 박테리아다.)

2: Vibrio vulnificus(살 파먹는 바테리아)는 주로 따스한 염분이 많은 해안가 바닷물에 생존하여

    증식에 소금이 필요하여 "halophilic bacteria"group 에 속한다.

3: 그외 group A streptococcus가 제일 많이 발생한다. 그외 Klebsiella,Clostridium

    그리고  E-Coli(대장균),Staphylococcus Aureus,Aeromonas hydrophilia,Bacteroid

    Fragilis균이 피부의 Open wound로 침입하여 살을 파먹는 궤양과 괴사,즉 Necrotizing

    Fasciitis(괴사성 근막염)을 일으킬수 있다

4: 미국에서는 매년 5 -10월에 주로 fresh water와 만나는 gulf 해안가에서 많이 발생한다.

5: 2014년도에 플로리다 에서는 32 명이 살 파먹는 박테리아에 감염되어 7명이 사망하였다.

6: CDC 미 질병통제센터에 의하면 인간대 인간의 전파(person to person spread)는 드물다고 보고했다.

증상: 초기에는 피부 상처나 외상을 입은 곳에 flu 같이 열과 몸살,피부의 통증,반점,피부염과 수포,

        궤양과 조직의 괴사를 일으키며 구토와 설사가 동반되며 빠르게 진행되어 쇼크를 일으킨다.

1: 피부로 침입한 박테리아는 독소(toxin)을 분비하여 침입지역의 통증과 열이 나고 피부의

     Purplish 반점과  피에 물든 dark,foul smelling 즉 고약한 냄새가 나는 수포,즉

     blood tinged dark blister를 매우 빠르게 형성하고 조직을 괴사시키고 궤양을 형성한다.

    피하에 gas bubbles(거품)을 형성하고 조직의 괴사를 일으켜 검게 변하여(gangrene),

    "살 파먹는 박테리아" 즉 "Flesh-eating Bacteria" 라는 이름이 유래 되었다.

2: 오염된 생 조개,굴(raw shell fish or oyster)섭취시 콜레라와 비슷한 증상으로 고열,복통,

    오심과 구토, 설사를 초래한다. 그로인해 탈수 현상이 나타난다.(입이 마르고 피부 탄력감소 등)

3: 박테리아가 온몸에 점차 퍼지게 되면 패혈증이 오게되어 혈압이 하강하게 되고 숔(shock)으로

    사망할수 있고 미국에서 사망율은 25-50%로 경과가 좋지 않다.(Toxic Shock Syndrome)

진단: 빠를수록 좋다. LRINEC(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis)로

        다음과 같은 6 혈액검사로 질병의 진단과 진행 risk를 알수 있다. 하기 6 가지 항목의 점수를

        모두 더하여 6점 이상이면 Necrotizing Fasciitis(괴사성 근막염: 살 파먹는 박테리아 감염)을

        진단할수 있다. 점수가 높을수록 경과가 좋지 않다고 본다. 하지만 6점 미만이라도 완전히

        "살 파먹는 박테리아"감염이 아니라고 할수는 없고 조직 배양이 나올때까지 경과를 관찰하여야

        한다. 감염된 조직의 괴사를 육안과 현미경으로 확인할수 있으며 조직 배양으로 균의 종류와

        가장 잘 듣는 항생제를 알아낼수 있다.

1: LRINEC(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) > total 6 points 이상.

A: CRP(C-Reactive Protein),mg/L; >150 ; 4 points

B: WBC(백혈구) 수: 1000/mm ;    <15.    ; 0 point

                                                      15 - 25: 1 point

                                                      >25     : 2 points

C: Hemoglobin(gm/dl):              > 13.5   :  0 point

                                                  11 - 13.5 :  1 point

                                                  <11.       :  2 points

D: Sodium(mmol/L) <  135  :   2points

E: Creatinine(mg/dl) > 1.41 :  2 points

F: Glucose(mgm/dl) > 100. :  2 points

2: 배양결과가 나오기전 임상 증상과 피부의 open wound여부와

        오염된 굴,조개 섭취여부,더운 바다물에서의 수영이나 상처여부등으로 의심한다.

3: 피하에 물집이 나타나고 gas bubble 즉 거품이 나타나므로 수포액의 배양과 세포분석이

    확진에 필요하다.

4: 괴사돤 조직의 배양으로 균의 종류와 가장 예민한 항생제를 알아낼수 있다.

치료: 치사율이 높으므로 의심시 빨리 집중적으로 격리하여 중환자실에서 치료 하여야 한다.

1: 피부의 상처 치료를 우선 철저히 하여야 한다(Good wound care).

2: open wound시 소독후 cover 하여야 하고 해안가,호수 등 따뜻한 소금이 많은곳에서

    수영이나 물에 노출을 삼가야 한다.drain과 함께 aseptic 무균dressing을 한다.

3: Necrotizing Fasciitis 의심시 중환자실(Intensive care unit)에 격리 입원하여 즉시

    배양 결과가 나올때까지 다음과 같은 혈관 항생제로 치료(IV antibiotic treatment)를 한다.

    즉 혈관 항생제로 Clindamycin,Vancomycin,Piperacillin/ tazobactam 을 포함한다.

    Vibrio fulminicus 감염시에는 Fortaz 1g IV 3x/d + Doxicycline 300mg/day P.O. 복용

    MRSA(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus)는 Vancomycin 또는

    Daptomycin 을 사용한다

    Group A streptococcus가 원인일때는 Penicillin G로 치료한다.

4: 패혈증(Sepsis)와 각 기관 부전(organ failure) 즉 폐와 신장의 기능부전을 막아야 하고

    폐기능 부전시 호흡기 치료와 Hyperbaric oxygen therapy 도 하여 anaerobic bacteria

    의 증식을 막도록 도움을 준다.

5: 심장 기능도 계속 모니터하고 저혈압시 혈압 상승제와 강심제가 필요할수 있고 적절한

    전해질 수액치료로 탈수를 막아야 한다.

6: 괴사 조직 배양 결과 가장 sensitive한 항생제를 혈관 또는 경구 투여 한다

7: debridement 즉 괴사된 조직을 적출하여 더 이상의 세균 번식과 괴사를 예방한다.

8: 필요시 외과의에 의하여 감염된 팔 다리의 절단으로 감염의 확대를 막아야 한다.

9: 빈혈시 혈액 수혈로 빈혈을 치료한다.

10:혈관 주사로 Immunoglobulin 투여도 면역을 높여주어 치료에 도움을 준다.

11: 손상된 open wound의 피부는 피부이식으로 치료해야 한다.

예방: 자신의 최상의 면역 상태를 유지하고 피부 상처시 오염된 물에 노출을 삼가야 한다.

1: Fresh water와 바다가 만나는 gulf 지역에서 피부에 상처(open wound)시 수영이나

    따뜻한 바다, 호수 물에 상처난 곳의 노출을 피하여야 한다. Mud sliding도 삼가 한다

2: 피부 상처시 good wound care로 상처를 Hydrogen peroxide와 Betadine 으로

    소독한후 Bacitracin 같은 항생제를 바르고 붕대나 bandage로 cover 하여야 한다.

3: open wound시 소독후 drain을 하여 주어야 하며 상처가 아물때까지 상처를

    붕대로 cover 하고 dressing을 하루 최소 2회 이상 소독과 함께 갈아 주어야 한다.

4: 오염지역 외출후 자주 손을 씼고 피부의 상처가 나지 않도록 장갑등을 착용하고 낙시 등을

    하여 피부 상처가 나지 않도록 조심 하여야한다.

5: 가능하면 gulf 지역이나 비브리오 균의 오염된 지역에서 생 굴이나 생 조개,게의 섭취는

    삼가고 잘 익혀 먹도록 한다.

6: 미국 질병통제 센터인 CDC 에서는 매년 650-850명의 Necrotizing Fasciitis 가 발생한다고 보고 하였고

    그중 가장 많이 Necrotizing Fasciitis(과사성 근막염)을 일으키는 group A Streptococcus(연쇄상구균)은

    ABCs(Active Bacterial  Core surveillence) system을 통하여 미국 전체의 EIP(Emerging Infection Programs)

    의 중요한 partner로 살 파먹는 박테리아의 예방과 치료에 CDC 에서는 최선을 다하고 있다.

7: 특히 생 굴(raw oyster), 조개류를 즐겨 먹는 한인들에게는 플로리다 등 Gulf 지역 여행시 각별한 주의가

    필요하고 피부의 상처가 있는 분은 바닷가에 몸을 담그지 않도록 하고 어패류나 굴은 잘 익혀 먹도록 한다.

도움 & references: "Flesh-eating bacteria" 또는 "Necrotizing Fasciitis" 검색 으로 자세한 내용을 알수있다.

1: cdc.gov

2: webmd.com

3: The Sanford guide to Antimicrobial therapy.

4: medicineNet.com

5: en.m.wikipedia.org